• 病史简介

男性，41岁，山东省东营市广饶县人，工人，已婚

主诉：头疼伴睡眠增多7天，加重2天

现病史：约7天前无明显诱因出现头疼伴睡眠增多，恶心，未呕吐，无发热，无肢体活动障碍及感觉障碍，遂就诊于当地医院，期间出现呕吐，呕吐物为为内容物。

辅助检查：颅脑及颈部核磁未明显异常，脑电图轻度异常；血常规：总数不高，中性粒细胞百分比偏高；腰椎穿刺：颅内压低，留取脑脊液失败，考虑“病毒性脑膜炎？”给予抗病毒、激素抗炎及对症治疗。

2天前不适加重，门诊怡“脑炎”收入我院

既往史：既往体健，无高血压，无糖尿病，无重大外伤史，无病毒性肝炎，无药物过敏史，无食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地居住史，无饮酒、吸烟嗜好

婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健，已育2女

家族史：父母健康状况不详，有1双胞胎兄弟，1姐姐，均体健。无遗传史，无传染病史。

体格检查：T：36.8℃，P：63次/分，R：16次/分，BP：左139/94mmHg,右152/92mmHg

一般情况良好，发育正常，表情痛苦，嗜睡，查体欠合作，余正常。

神经反射：正常

脑膜刺激征：Kernig征：++，颈强直：有

• 临床分析：

初步诊断：头疼伴睡眠增多原因待诊

          颅内感染？

诊断依据：

1、病史：头疼伴睡眠增多7天，加重2天

2、体检：嗜睡，语言流利，双瞳孔等圆，直径2mm，对光反射敏感，伸舌居中，下颌无偏斜，颈项强直，四肢肌力及张力正常，腱反射（++），双侧巴氏征（+）双侧克氏征（+），共济运动不合作，未查及感觉障碍。心律齐，心脏及各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛、反跳痛。

鉴别诊断

1. 结核性脑炎：亚急性起病，初期性格改变，中期脑膜刺激期伴有颅内压升高。晚期昏迷期可由惊厥。具有结核接触史、PPD阳性，体内可找到结核病灶。脑脊液检查：压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，白细胞数多小于500×10⁶/L,分类淋巴为主，糖和氯均降低。薄膜涂片：抗酸染色和结核菌培养阳性可帮助诊断成立。该患者无结核感染中毒症状，需进一步完善检查排除。
2. 病毒性脑炎：病前有感染史，表现发热，头疼，脑膜刺激征（+），腰穿显示脑脊液炎性改变。该患者有头疼、脑膜征阳性，病理征阳性，不能排除。
3. 进一步检查

入院第二天：血常规：WBC:14×10⁹/L，中性粒细胞绝对值12.7×10⁹/L，中性粒细胞91.2%，CRP:96mg/L;血清淀粉样蛋白A>240mg/L;甲功正常，TORCH、伤寒阴性。

入院第三天：脑脊液常规：无色、清亮，细胞总数：240×10⁶/L，有核细胞数230×10⁶/L，单核细胞80%；脑脊液生化：氯：117.4mmol/L，蛋白52.07mg/L,葡萄糖：1.57mmol/L；

入院第四天：脑脊液培养：普通培养：新型隐球菌；厌氧培养：阴性。

新型隐球菌药敏：AMB:0.5

1. FC:4      敏感

FCA:4       敏感

VRC:0.125   不确定

ITR:0.25     不确定

立即向科室（神经内科）报告危急值，临床用AMB+氟胞嘧啶抗真菌治疗。

入院第五天，胸部CT：左肺下叶少量炎症，肝内低密度。考虑囊肿。颅脑核磁：腔隙性脑缺血灶，头颈MRV未见明显异常。

四、最后诊断：隐球菌性脑膜脑炎

入院第六天：GM0.63μg/L

入院第8天：血钾2.42mmol/L，病人病情继续恶化

入院第10天病人出院，去上级医院进一步治疗。

五、经验与体会：

血琼脂平板                           沙保罗平板

     革兰染色（低倍镜）               革兰染色（油镜）                            

        荧光染色                               墨汁染色

新型隐球菌生长特点：

1、在沙保氏琼脂及血琼脂培养基上，病原性隐球菌在25℃及37℃可生长，而非病原性隐球菌在37℃不能繁殖。

2、培养数日后生成酵母型菌落，与其它酵母菌极为相似。初呈白色，1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠，状似胶汁。

3、一般染料不易着色难以发现，称隐球菌，用墨汁染色法镜检，可见到透明荚膜包裹着菌细胞，特圆，比一般酵母菌体积大；用荧光染色特别清楚。革兰染色法能看到圆形菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝。

4、本菌能分解尿素，以此与酵母菌和念珠菌鉴别。

5、该菌可以做质谱或API 20C进行鉴定。

6、该菌易被当作其它酵母菌忽略，尤其是痰标本。建议做质谱或API 20C进行鉴定。

近年年，随着对新型隐球菌的逐渐认识，鉴定技术的提高，我们科室已培养出三株新型隐球菌。分别是神经内科16岁男性患者；ICU病房75岁男性患者；神经内科41岁男性患者。

7、治疗药物可用碘化钾或碘化钠，大蒜精、二性霉素B，亦可二性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用，慢性肺损害或骨病损则可辅以外科切除。