脑脊液培养检出新型隐球菌病例分享
2019-02-21 09:31:03 来源: 作者:刘永云 【 】 浏览:562

一、病史简介

男性,41岁,山东省东营市广饶县人,工人,已婚

主诉:头疼伴睡眠增多7天,加重2

现病史:约7天前无明显诱因出现头疼伴睡眠增多,恶心,未呕吐,无发热,无肢体活动障碍及感觉障碍,遂就诊于当地医院,期间出现呕吐,呕吐物为为内容物。

辅助检查:颅脑及颈部核磁未明显异常,脑电图轻度异常;血常规:总数不高,中性粒细胞百分比偏高;腰椎穿刺:颅内压低,留取脑脊液失败,考虑“病毒性脑膜炎?”给予抗病毒、激素抗炎及对症治疗。

2天前不适加重,门诊怡“脑炎”收入我院

既往史:既往体健,无高血压,无糖尿病,无重大外伤史,无病毒性肝炎,无药物过敏史,无食物过敏史。

个人史:生于原籍,无外地居住史,无饮酒、吸烟嗜好

婚育史:已婚,适龄结婚,配偶体健,已育2

家族史:父母健康状况不详,有1双胞胎兄弟,1姐姐,均体健。无遗传史,无传染病史。

体格检查T36.8℃,P63/分,R16/分,BP:左139/94mmHg,152/92mmHg

一般情况良好,发育正常,表情痛苦,嗜睡,查体欠合作,余正常。

神经反射:正常

脑膜刺激征:Kernig征:++,颈强直:有

二、临床分析:

初步诊断:头疼伴睡眠增多原因待诊

           颅内感染?

诊断依据

1、病史:头疼伴睡眠增多7天,加重2

2、体检:嗜睡,语言流利,双瞳孔等圆,直径2mm,对光反射敏感,伸舌居中,下颌无偏斜,颈项强直,四肢肌力及张力正常,腱反射(++),双侧巴氏征(+)双侧克氏征(+),共济运动不合作,未查及感觉障碍。心律齐,心脏及各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛。

鉴别诊断

1、结核性脑炎:亚急性起病,初期性格改变,中期脑膜刺激期伴有颅内压升高。晚期昏迷期可由惊厥。具有结核接触史、PPD阳性,体内可找到结核病灶。脑脊液检查:压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样,白细胞数多小于500×106/L,分类淋巴为主,糖和氯均降低。薄膜涂片:抗酸染色和结核菌培养阳性可帮助诊断成立。该患者无结核感染中毒症状,需进一步完善检查排除。

2、病毒性脑炎:病前有感染史,表现发热,头疼,脑膜刺激征(+),腰穿显示脑脊液炎性改变。该患者有头疼、脑膜征阳性,病理征阳性,不能排除。

三、进一步检查

入院第二天:血常规:WBC:14×109/L,中性粒细胞绝对值12.7×109/L,中性粒细胞91.2%CRP:96mg/L;血清淀粉样蛋白A>240mg/L;甲功正常,TORCH、伤寒阴性。

入院第三天:脑脊液常规:无色、清亮,细胞总数:240×106/L,有核细胞数230×106/L,单核细胞80%;脑脊液生化:氯:117.4mmol/L,蛋白52.07mg/L,葡萄糖:1.57mmol/L

入院第四天:脑脊液培养:普通培养:新型隐球菌;厌氧培养:阴性。 

新型隐球菌药敏:AMB:0.5

                FC:4      敏感

FCA:4       敏感

VRC:0.125   不确定

ITR:0.25     不确定

立即向科室(神经内科)报告危急值,临床用AMB+氟胞嘧啶抗真菌治疗。

入院第五天,胸部CT:左肺下叶少量炎症,肝内低密度。考虑囊肿。颅脑核磁:腔隙性脑缺血灶,头颈MRV未见明显异常。

四、最后诊断:隐球菌性脑膜脑炎

入院第六天:GM0.63μg/L

入院第8天:血钾2.42mmol/L,病人病情继续恶化

入院第10天病人出院,去上级医院进一步治疗。

五、经验与体会:

新型隐球菌生长特点:

1在沙保氏琼脂血琼脂培养基上,病原性隐球菌2537℃可生长,而非病原性隐球菌在37℃不能繁殖。

2培养数日后生成酵母型菌落与其它酵母菌极为相似。初呈白色,1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠,状似胶汁。

3一般染料不易着色难以发现,称隐球菌,用墨汁染色法镜检,可见到透明荚膜包裹着菌细胞特圆,比一般酵母菌体积大;用荧光染色特别清楚。革兰染色法能看到圆形菌细胞,菌细胞常有出芽,但不生成假菌丝

4本菌能分解尿素,以此与酵母菌和念珠菌鉴别。

5、该菌可以做质谱或API 20C进行鉴定。

6、该菌易被当作其它酵母菌忽略,尤其是痰标本。建议做质谱或API 20C进行鉴定。

近年年,随着对新型隐球菌的逐渐认识,鉴定技术的提高,我们科室已培养出三株新型隐球菌。分别是神经内科16岁男性患者;ICU病房75岁男性患者;神经内科41岁男性患者。

7治疗药物可用碘化钾碘化钠大蒜精二性霉素B,亦可二性霉素B5-氟胞嘧啶联合应用,慢性肺损害或骨病损则可辅以外科切除。


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